La promesse en médecine: réalité ou utopie?

17 août 2018

Un jour, on m’a demandé, redoutable honneur, d’introduire une conférence du professeur George Coukos. Celle-ci avait pour titre «La promesse de l’immunothérapie contre le cancer». J’aurais pu parler des grands principes de l’immunothérapie, mais n’étant aucunement compétent, j’ai laissé ce sujet à son spécialiste. J’aurais pu parler de l’origine du prénom Georges, en me référant à la Légende dorée de Jacques de Voragine: ce personnage du Moyen Âge (né à Varazze vers 1228, mort à Gênes en 1298) était archevêque de Gênes, mais aussi chroniqueur, auteur du célèbre ouvrage, bestseller médiéval, qui narre la vie des saints. Dans sa Légende dorée, il indique ainsi que le prénom Georges a des origines multiples. Selon l’interprétation donnée, il peut signifier: «terre et cultiver», «lutteur sacré» ou «sable sacré», ou encore «pèlerin conciliateur» Je préfère garder le prénom associé à Saint-Georges: lutteur sacré, celui qui a terrassé le dragon, ou le cancer.

Je ne parlerai pas non plus des représentations symboliques du cancer, encore moins des mécanismes de son développement, ni même de l’origine du mot: je mentionnerai juste son nom en patois vaudois, qui se disait tsambéro, «écrevisse», le crabe n’existant pas dans nos ruisseaux... Je n’évoquerai pas la guerre contre le cancer, même si l’immunothérapie fait partie de l’arsenal thérapeutique qui est à notre disposition. En revanche, je suggérerai deux lectures aux oncologues. D’abord l’ouvrage De la guerre de von Clausewitz, qui nous dit que la guerre est la prolongation de la politique. Or quand la lutte politique échoue (les «plans cancer», les stratégies nationales de prévention), la guerre doit être déclarée, et elle doit être totale.

Seconde lecture, L’art de la guerre de Sun Tzu: il nous montre que la duperie, le mensonge, la connaissance du terrain doivent faire partie de la panoplie stratégique et tactique, et en conséquence, doivent être mis en œuvre par la science et la médecine pour vaincre le cancer. La recherche fondamentale a pour but de percer les secrets de l’ennemi. Et pour citer Sun Tzu: «Une armée sans agents secrets est exactement comme un homme sans yeux ni oreilles».

Mais revenons à l’immunothérapie, qui est une façon de livrer une guerre totale au cancer, s’ajoutant à la chirurgie, à la radiothérapie, à la chimiothérapie, et qui s’appuie sur toute cette «intelligence» collectée derrière les lignes ennemies. L’immunothérapie est une des armes efficaces contre le cancer. Elle se doit d’être efficace, elle l’est dans beaucoup de cas, mais elle ne peut, elle ne doit rien promettre. Ce qui nous ramène à notre titre: «La promesse en médecine: réalité ou utopie».

La notion de promesse est complexe lorsqu’on l’utilise au sein du monde médical, lorsqu’on aborde des sujets avec des patients notamment lorsque des traitements innovants sont envisagés. Le mot «promesse» peut aider à effacer la charge émotionnelle de l’impasse thérapeutique: son usage permet de réfléchir à notre pratique de médecin, de chercheur et de médecin chercheur. Voilà qui promet, dirait l’autre…

Cette notion vague de promesse fait penser au titre du livre magnifique de Romain Gary, La promesse de l’aube. C’est son autobiographie, dans laquelle il raconte son enfance d’émigré russe en France, sa vie d’aviateur pendant la 2ème Guerre mondiale. Mais son vrai sujet, c’est la relation à sa mère. Une mère qui met en lui tous ses espoirs, se saignant pour en faire quelqu’un: un nouveau Nijinski, un nouveau d’Annunzio, un nouveau Victor Hugo. Et la promesse qu’il se fait à «l’aube de sa vie», c’est de lui rendre justice, d’être à la hauteur. Mais cette «promesse de l’aube», c’est aussi autre chose, de plus fondamental, d’originel. Je vous cite un des plus beaux passages du livre: «Avec l’amour maternel, la vie vous fait à l’aube une promesse qu’elle ne tient jamais. On est obligé ensuite de manger froid jusqu’à la fin de ses jours.» Voilà qui refroidit. Et qui donne à ce mot toute sa valeur, et son ambivalence: les obligations qui vont avec, tout comme les déceptions. Une promesse est un engagement, moral, sacré, et aussi juridique: on parle de promesse de mariage, de promesse de vente. Sans oublier la fameuse promesse scoute. Mais, et c’est toute son ambiguïté, une promesse porte toujours en elle la possibilité d’une rupture. Car il y a toujours cette petite dose d’incertitude, malgré les assurances, malgré les garanties.

Dans certains cas – je pense au hasard aux promesses politiques –, on peut même dire que la fiabilité – la faillibilité - d’une promesse ne fait guère de doute… Il y a ceux qui promettent la lune, il y a les promesses en l’air. Une promesse repose essentiellement sur une relation de confiance entre deux parties, une femme et un homme, un vendeur et un acheteur, deux partenaires en affaires, deux amis. On ne rompt pas une promesse à la légère, parce qu’il y a des conséquences. Parfois financières, mais souvent moins quantifiables, puisqu’elles se mesurent dans cette devise assez volatile qu’est la confiance. Quand on ne veut pas s’engager, on dit d’ailleurs, selon la formule consacrée, «je ne vous promets rien». Dès lors, peut-on ou doit-on parler de promesse dans le domaine médical? Ce terme, à la fois quasi sanctifié et ambigu, est-il acceptable dans une relation de confiance entre le patient et son médecin? Devrait-on plutôt parler d’espoir, de possible? En recherche médicale, on entend souvent dire qu’il faut se méfier des «sur-promesses», et j’ai envie de dire qu’il faut se méfier aussi des simples «promesses».

En sciences, la promesse est une banalité. La promesse ou la toxicité des espoirs, comme le disent nos collègues Audétat M., Barazzetti G., Dorthe G., Joseph C., Kaufmann A., Vinck D. dans leur ouvrage collectif Sciences et technologies émergentes: pourquoi tant de promesses?[1]: «En sciences, les promesses non tenues passent rarement devant le tribunal de la morale et encore moins devant celui de la raison». Ils continuent: «En écoutant les chercheurs au quotidien, on sent parfois de la lassitude et il y a fort à craindre une fracture au sein de la communauté des chercheurs, entre ceux qui préfèrent profiter de la promesse, et ceux qui s’érigent contre la toxicité des faux espoirs». Paroles fortes, importantes. Mais pas suffisantes. Définitivement…

Nous sommes heureusement sauvés par la merveilleuse polysémie de la langue française. Madame Larousse et Monsieur Robert tombent à pic, puisqu’ils nous proposent un deuxième sens à ce mot: c’est «l’espérance donnée par un évènement, une chose.» Il y a donc promesses et promesses. Il y a celles que l’on doit tenir, et celles qu’on aimerait voir se réaliser.

A nous, dès lors, de mettre en place les conditions favorables pour que cela se produise; par exemple, en explorant les pistes les plus prometteuses – nous n’en sortirons jamais! – de la recherche, notamment celle contre le cancer, dont fait partie l’immunothérapie. Et puisqu’une promesse est un engagement, je ne peux que louer celui des chercheurs et des médecins qui, à Lausanne, au CHUV, à l’UNIL et à l’EPFL, se battent contre le tsambéro (le crabe).

Si on se réfère à l’étymologie, promettre vient du latin «promittere», qui signifie, au sens propre, «faire aller de l’avant». Faisons donc aller de l’avant la recherche et les soins contre le cancer! Je conclurai par une dernière promesse, de la plume de Nietzsche cette fois. Dans un aphorisme titré «Promesses de la science», il écrit: «La science moderne a pour but aussi peu de douleur que possible». Par rapport à la perspective de guérison, à l’idée d’une avancée spectaculaire, voilà qui peut ressembler à une ambition revue à la baisse. Mais cette «promesse» fondamentale reste la mission de base du médecin, et doit rester un phare dans leur quotidien.

[1] Sciences et technologies émergentes: pourquoi tant de promesses? Audétat M., Barazzetti G., Dorthe G., Joseph C., Kaufmann A., Vinck D. (eds.), 2015, Edition Hermann. ISBN 9782705691066.

Jean-Daniel Tissot, Doyen FBM

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